山东济南:医保门规病种起付线按“级”划分

　　自4月1日起,山东济南市对城镇职工基本医疗保险门诊规定病种(以下简称“门规病种”)管理作出相应调整完善,35种门规病种按治疗特点划分为四类,其中属于Ⅰ类病种的恶性肿瘤的治疗、精神病等4种大病取消起付线,其他3类病种按医院级别设不同起付标准,社区卫生服务机构不设起付标准。

　　目前,山东济南市门规病种数量达35种,涉及重大疾病、特殊疾病、慢性疾病、常见疾病等,在治疗方式、治疗费用上差别很大。根据基本医疗保险“保基本、保大病”的原则,在综合考虑各种疾病病情轻重、医疗费用高低、患者家庭负担等因素的基础上,济南市将门规病种分为4类(详见《济南市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种分类表》)。今后,济南将针对各类病种特点出台相应的管理办法,区别待遇,促进医保基金实现合理配置。

　　记者注意到,Ⅰ类病种包括:恶性肿瘤的治疗、尿毒症患者的透析治疗、器官移植患者的抗排异治疗、精神病4种,这4种大病参保人在定点医疗机构诊疗时不设起付标准。“小病进社区、大病按需进医院”是医保的基本原则。其他三类病种按医院级别调整起付标准,在一个医疗年度内,驻济省(部)三级综合定点医疗机构800元；其他三级定点医疗机构600元；二级和一级定点医疗机构300元。而全市123家门规病种定点社区卫生服务机构不设起付标准。

　　此前,除定点社区卫生服务机构外,济南市门规病种定点医院起付线均是400元。对于此次调整,济南市社保局有关负责人表示,按照有关规定,“门诊规定病种的起付标准在一个医疗年度内参保人只负担一次,标准为本市上年度职工平均工资的6%”。根据2011年济南市社平工资35436元计算,门规病种起付标准应为2126元。同时,国家要求建立医疗保险差别支付机制、支付比例进一步向基层医疗卫生机构倾斜,综合考虑工资增长、物价、个人账户金规模以及群众承受能力等因素,最终确定上述方案。

　　记者了解到,自2005年以来,山东济南市门规病种定点医院起付标准8年未作调整。随着参保人收入的增长和药品价格的提高,当年的标准已经无法起到引导患者合理就医的作用,也引发了许多问题。如省三级医疗机构人满为患,影响到了重病人的治疗。

　　据统计,三级医疗机构中,2012年参保人发生医疗费用低于3000元的占52.5%。大部分患者病情稳定,治疗规律,低级别医疗机构或社区卫生服务机构完全可以满足其医疗。