××××人民法院 

　　民事判决书 

　　(××××)……民初……号 

　　原告：×××，……。 

　　…… 

　　被告：×××，……。 

　　…… 

　　(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息) 

　　……(写明当事人及案由)一案，本院于××××年××月××日立案后，依法适用小额诉讼程序，公开/因涉及……(写明不公开开庭的理由)不公开开庭进行了审理。原告×××、被告×××(写明当事人和其他诉讼参加人的诉讼地位和姓名或者名称)到庭参加诉讼。本案现已审理终结。本案查明的事实如下： 

　　一、入职时间：____年__月__日。 

　　二、签订书面劳动合同时间：____年__月__日(未签的写“未签订”，如有签订多份的，请逐份载明)。 

　　三、合同期满时间：____年__月__日。 

　　四、劳动者工作岗位：____________(如合同约定与实际工作岗位不一致的，分别列出合同约定岗位和实际工作岗位)。 

　　五、合同约定的工时制度、每月工资数及工资构成：____________。 

　　原告主张及证据：________________________________。 

　　被告抗辩意见及证据：____________________________。 

　　法院认定及理由：________________________________。 

　　六、劳动者实际实行的工时制度、领取的每月工资数及工资构成：________。 

　　七、参加社会保险的时间和险种：________________；申请社会保险待遇：______________。 

　　八、发生工伤时间：____年__月__日；死亡时间：____年__月__日；工伤认定情况：____。 

　　九、住院起止时间：____年__月__日至____年__月__日。 

　　十、工伤各项费用：医疗费数额：______；假肢安装费数额：______；伙食补助费数额：______；交通费数额：______；丧葬费：______(可视实际情况增加)。 

　　十一、伤残等级鉴定时间：____年__月__日；鉴定结果：____________。 

　　十二、受伤后至劳动能力鉴定前工资发放情况：________。 

　　十三、×××上年度职工月平均工资：________；同期最低工资标准：________。 

　　十四、用人单位需支付的保险待遇种类及金额：________。 

　　十五、加班时间：正常工作日加班时间______小时、法定休息日加班时间______小时、法定节假日加班时间______小时。 

　　十六、加班工资计算基数：__________。 

　　十七、应发工资金额：__________，计算期间：__________，工资构成：__________，加班工资的计算方法：__________。 

　　十八、实发工资金额：__________，计算期间：__________，工资构成：__________，加班工资的计算方法：__________。 

　　十九、欠发工资及加班工资数额：__________。 

　　二十、解除或终止劳动关系前十二个月劳动者的月平均工资数额：________。 

　　二十一、劳动者的工作年限：________。 

　　二十二、解除或终止劳动关系的原因：______________。 

　　二十三、解除或终止劳动关系的时间：____ 年__月__ 日。 

　　二十四、解除或终止劳动关系经济补偿金或赔偿金数额：________。 

　　二十五、应休年休假：____日，实休年休假：____日。 

　　二十六、扣除加班工资后的本人工资数额：____________。 

　　二十七、未休年休假工资：__________。 

　　二十八、未签订书面劳动合同的二倍工资：____________。 

　　二十九、双方发生劳动争议的时间：____年__月__日。 

　　三十、申请仲裁时间：____年__月__日。 

　　三十一、仲裁请求：____________。 

　　三十二、仲裁结果：____________。 

　　三十三、需要说明的其他事项：____________________(包括先予执行、诉讼保全、鉴定等需要说明的问题)。 

　　三十四、原告的诉讼请求：________________________。 

　　以上事项中，双方有争议的事项为第×项、第×项，其他事项双方无争议。 

　　依照《中华人民共和国……法》第×条、……(写明法律文件名称及其条款项序号)、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十二条规定，判决如下： 

　　……(写明判决结果)。 

　　如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息(没有给付金钱义务的，不写)。 

　　案件受理费……元，由……负担(写明当事人姓名或者名称、负担金额)。 

　　本判决为终审判决。 

　　审　　判　　员　　　××× 

　　××××年××月××日 

　　（院印） 

　　书　　记　　员　　　××× 

　　劳动争议案件劳动者要素表 

　　(××××) ……民初……号 

　　请填写与案件相关的以下内容： 

　　一、入职时间：____年__月__日。 

　　二、签订书面劳动合同时间：____年__月__日(未签订书面劳动合同的写明“未签”， 如有签订多份的，请逐份载明)。 

　　三、合同期满时间：____年__月__日。 

　　四、劳动者工作岗位：________(如合同约定与实际工作岗位不一致的，分别列出合同约定岗位和实际工作岗位)。 

　　五、合同约定的工时制度、每月工资数及工资构成：________。 

　　六、劳动者实际实行的工时制度、领取的每月工资数及工资构成：________。 

　　七、办理社会保险的时间和险种：________(未办的写明未办理社会保险)；申请社会保险待遇：________。 

　　八、发生工伤时间：____年__月__日；死亡时间：____年__月__日；工伤认定情况：________。 

　　九、住院起止时间：____年__月__日至____年__月__日。 

　　十、工伤各项费用：医疗费数额：________；假肢安装费数额：________；伙食补助费数额：________；交通费数额：________；丧葬费：________(可视实际情况增加)。 

　　十一、伤残等级鉴定时间：____年__月__日；鉴定结果：________。 

　　十二、受伤后至劳动能力鉴定前工资发放数额：________。 

　　十三、加班时间：正常工作日加班时间________小时、法定休息日加班时间________小时、法定节假日加班时间________小时。 

　　十四、加班工资计算基数：________。 

　　十五、应发工资金额：________，计算期间：________，工资构成：________，加班工资的计算方法：________。 

　　十六、实发工资金额：________，计算期间：________，工资构成：________，加班工资的计算方法：________。 

　　十七、双方解除或终止劳动关系前十二个月劳动者的月平均工资数额：________。 

　　十八、双方发生劳动争议的时间：____年__月__日。 

　　十九、双方解除或终止劳动关系的原因：________。 

　　二十、解除或终止劳动关系的时间：____年__月__日。 

　　二十一、劳动者的工作年限：________。 

　　二十二、应休年休假：____日；实休年休假：____日。 

　　二十三、申请仲裁时间：____年__月__日。 

　　二十四、需要说明的其他事项：________。 

　　请对上述内容重新核对，确认后签名。 

　　劳动者(签名) 

　　××××年××月××日 

　　劳动争议案件用人单位要素表 

　　(××××)……民初……号 

　　请填写与案件相关的以下内容： 

　　一、入职时间：____年__月__日。 

　　二、签订书面劳动合同时间：____年__月__日(未签订书面劳动合同的写明“未签”， 如有签订多份的，请逐份载明)。 

　　三、合同期满时间：____年__月__日。 

　　四、劳动者工作岗位：________(如合同约定与实际工作岗位不一致的，分别列出合同约定岗位和实际工作岗位)。 

　　五、合同约定的工时制度、每月工资数及工资构成：__________________________。 

　　六、劳动者实际实行的工时制度、领取的每月工资数及工资构成：____________________。 

　　七、办理社会保险的时间和险种：________(未办的写明未办理社会保险)；申请社会保险待遇：________。 

　　八、发生工伤时间：____年__月__日；死亡时间：____年__月__日；工伤认定情况：________。 

　　九、住院起止时间：____年__月__日至____年__月__日。 

　　十、工伤各项费用：医疗费数额：________；假肢安装费数额：________；伙食补助费数额：________；交通费数额：________；丧葬费：________(可视实际情况增加)。 

　　十一、伤残等级鉴定时间：____年__月__日；鉴定结果：________。 

　　十二、受伤后至劳动能力鉴定前工资发放数额：________。 

　　十三、加班时间：正常工作日加班时间________小时、法定休息日加班时间________小时、法定节假日加班时间________小时。 

　　十四、加班工资计算基数：________。 

　　十五、应发工资金额：________，计算期间：________，工资构成：________，加班工资的计算方法：________。 

　　十六、实发工资金额：________，计算期间：________，工资构成：________，加班工资的计算方法：________。 

　　十七、双方解除或终止劳动关系前十二个月劳动者的月平均工资数额：________。 

　　十八、双方发生劳动争议的时间：____年__月__日。 

　　十九、双方解除或终止劳动关系的原因：________。 

　　二十、解除或终止劳动关系的时间：____年__月__日。 

　　二十一、劳动者的工作年限：________。 

　　二十二、应休年休假：____日；实休年休假：____日。 

　　二十三、申请仲裁时间：____年____月____日。 

　　二十四、需要说明的其他事项：________。 

　　请对上述内容重新核对，确认后盖章。 

　　用人单位(盖章) 

　　××××年××月××日 

　　【说明】 

　　1．本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十二条以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第二百八十二条制定，供基层人民法院适用简易程序中的小额诉讼程序开庭审理民事案件终结后，采用要素式判决用。 

　　2．要素式民事裁判文书是指对于能够概括出固定要素的案件，在撰写裁判文书时不再分开陈述当事人诉辩意见、本院查明、本院认为部分，而是围绕着争议的特定要素，陈述当事人诉辩意见、相关证据以及法院认定的理由和依据的法律文书。 

　　3．要素式裁判文书要与要素表、要素式庭审结合。要素式文书要求当事人庭前填写要素表。要素表既是对当事人的诉讼指引和服务，也是对法官的一种指引和约束。 

　　对于基层法院选择适用要素式文书的案件，立案部门在立案时应向原告送达原告诉讼要素表，并指导原告填写。在向被告、第三人送达起诉状副本时一并送达原告诉讼要素表副本，并要求被告和第三人填写被告(第三人)应诉要素表，于答辩期满前提交。法院不得以当事人未填写案件的要素表为由不予立案。 

　　当事人在开庭前未填写要素表的，法院在审理时可以要素表的基本要素为线索，逐项当庭征求双方当事人意见，对双方无争议的要素予以确认并记入法庭笔录；对于双方有争议的要素应重点审查。对于无争议要素的证据可以不用质证，证据的展示和质证只需围绕着争议要素展开。 

　　4．要素式裁判文书要求庭审时围绕要素进行调查和辩论，不再单独分开传统裁判文书所对应的法庭调查和法庭辩论两个环节。 

　　5．要素式文书对于无争议要素(事实)用一句话概括，不再分开陈述原告、被告和法院三方意见。在具体写作方法上，要素式文书采用“夹叙夹议”的写作方法。 

　　6．其他要素式裁判文书可以参照本文书样式进行撰写，各基层人民法院在审判实践中也可以根据案件具体情况作出适当调整。 

　　7．简易程序也可适用本要素式裁判文书，结尾部分写明：“如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于××××人民法院。”