□王小韦 胡刚
终结意外伤害保险(下文称“意外险”)欺诈犯罪行为，对于规范意外险经营行为、保障保险利害关系人的生命安全和身体健康、维护社会秩序均具有积极意义。
根据监管部门近期出台的《关于加快推进意外险改革的意见》，本文以近十年最具代表性的三个意外险欺诈案例为素材，通过剖析案例、对比制度，试图演绎监管制度改革后对意外险经营尤其是对遏制意外险欺诈案件的影响，对进一步优化意外险经营制度提出建议。
典型案例折射三大短板
本文研究素材的三个素材案件(来源于法院判决书和主流媒体报道)依次为：一是2013 年江苏常州骗保案(下文称“案例一”)。此案涉及 3 家保险公司、450 万元保险金额(其中被判赔300 万元)通过保险经纪公司网站购买。在此起诈骗案件中，诈骗者(丈夫)被执行死刑、被保险人(妻子)被溺水死亡、受唆使人(丈夫的发小)被判处无期徒刑。此起诈骗案件性质，刑事部分认定诈骗者构成故意杀人罪、保险诈骗罪，保险行业将其确定为典型保险欺诈案件，部分保险合同纠纷被法院判决保险公司承担赔偿责任。二是 2015 年安徽灵璧骗保案(下文称“案例二”)。此案涉及6 家保险公司、 356 万元保险金额(诈骗既遂金额 196 万元、未遂金额160 万元)，始作俑者为保险行业从业人员，以身患绝症病人为被保险人、伪造车祸，为其在不同保险公司多头购买意外险，其松散型诈骗团伙中包括医生、辅警、患者家属等并殃及两名处理相关事故的交警，该案成为国内团伙成员结构最齐全的诈骗案件。三是2018 年天津骗保案(下文称“案例三”)。此案涉及险种包括意外险、长期寿险等，涉及10 余家保险公司、2600 余万元保险金额。诈骗者杀害妻子致死，伪造妻子游泳溺水现场。此案法律程序完结之后，将成为国内涉嫌诈骗金额最多的意外险诈骗案件。透过上述案例，既能提炼意外险诈骗的基本特征，也能折射出意外险经营短板：一是承保信息不共享。素材案例涉及保险公司知晓存在重复投保事实，不是在承保前、承保中，而是在被保险人已被杀害之后。二是销售行为不可回溯。素材案例均存在代签名问题，足以看出核保未能尽职尽责。案例一、案例二保险销售行为发生在《保险销售行为可回溯管理暂行办法》(保监发【2017】54 号)颁布之前，案例三保险销售行为发生在54 号文颁布之后。三是风险匹配不评估。案例一中诈骗者无正当职业、经营网吧负债四十余万元，案例三中诈骗者也存在个人负债问题，但是在购买意外险时净资产之低与保额之高形成巨大反差。驱使诈骗者铤而走险，是源于意外险保费与保额之间高杠杆性。此处结论是保险公司要加强关注低额净资产客户购买高保额意外险产品，而非低额净资产客户不得购买意外险产品。上述案例一、案例二还存在保险合同关系中将丈夫指定为受益人或者将法定受益人变更为受益人的情节，为完善意外险受益人制度提供了反面素材。
制度升级按下终结诈骗“快进键”
意外险经营制度、监管制度互动升级，主旨是做好规范意外险经营大文章，毕竟以此险种为载体开展保险诈骗还是少之又少，顺带为终结意外险诈骗创造契机、按下“快进键”。此处升级的制度包括两个，一个是2009 年8 月出台的《人身意外伤害保险业务经营标准》(保监发【2009】91 号，下文称“91 号文”)，另一个是监管部门最近印发的《关于加快推进意外险改革的意见》(银保监办发【2020】4 号，下文称“4 号文”。)91 号文和4 号文落地，为实现意外险承保数据行业共享提供制度保证。91 号文其中要求保险公司应当将单证管理系统、出单系统、核心业务系统和财务系统进行无缝对接，做到出单实时管理，第一次实现承保信息在同一家保险公司(法人机构)所属分支机构之间共享，贯通了纵向信息。4 号文是对意外险经营改革的顶层制度设计性质的改革部署，内容系统全面广泛，首次提出其中包括建立保单信息共享机制、对高风险客户进行风险提示、制定非正常客户清单等内容，第一次实现承保信息在不同保险公司法人机构之间信息共享，贯通了横向信息。通过跨公司共享保单信息举措，实现不同保险公司之间承保信息共享，实现了纵向信息和横向信息链接成为网络化信息，是建立在 91 号文基础之上的制度升级。贯彻落实上述91 号文、4 号文，各家保险公司将对内部管理制度和流程进行 “立改废”，进一步健全意外险经营制度。
终结诈骗需要扎实工作
落实4 号文确定的意外改革规划，促进包括遏制甚至终结意外险诈骗还需要认真开展以下工作：
一是正确划分客户风险等级。
高风险客户不等于高保额客户，前者只是后者中净资产、年度收入与保险金额错配悬殊的极少数客户。贯彻4 号文规划的意外险保单信息共享机制，各家保险公司通过共享信息系统，在进行意外险承保之前可以对具有投保意愿的潜在客户既往投保情况进行查询，检索出高保额客户。基于查询出的高保额客户，要求销售人员对投保人、被保险人等相关职业等进行实地走访，综合潜在客户年度收入等因素，从中识别出高风险客户。对于工薪收入的自然人客户，评估承保意外险风险采取两个财务指标：1.年度保费支出在年度收入中的占比。即测算年度意外险保费支出金额在年度收入所占比例(当然可以参考年度购买其他保险的合计保费金额)。一般来说，占比与风险程度成正比例关系，即占比越高，风险越大;占比越低，风险越小。2.年度累计保额与年度收入的倍数。即测算年度意外险合计保额与年度收入之间的倍数。一般来说，倍数与风险成正比例关系，即倍数越高，风险越大;倍数越低，风险越小。该家保险公司承保之后，向相关业务系统适当上传实地走访的活情况。通过查询既往投保情况和评估风险，才能从高保额客户中分离出高风险客户。对于企业主的自然人客户，还应当通过查阅其所办企业资产负债表等财务资料，充分了解其经营状况。识别客户风险等级，以便决定意外险是否承保、承保金额，始终保持风险可控。
二是针对风险等级差异采取预防手段。
风险预防是专门经营风险的保险行业的核心工作。基于分离出的高风险客户，承保的各家保险公司利用既有的经营分支机构和人员对该风险客户开展承保后的风险管控。通过检索海量意外险欺诈案件，不难发现此类犯罪两种主要手段是伪造游泳不慎直接溺水致亡和伪造驾车不慎间接溺水致亡。建议对高风险客户采取针对性预防风险手段，尽最大可能帮助保险客户预防风险，避免诱发道德风险。
三是合理划分客户诚信等级。
贯彻4 号文关于制定非正常客户名单规划，对既往的保险客户进行保险诚信登记进行分类，进一步丰富涵盖全险种的保险客户投保和理赔信息，为保险客户进行诚信等级划分并适用差异化费率，引导客户依法依规运用商业保险手段进行风险集散。(作者单位：陕西银保监局)
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责任编辑：王晓滨
