北京公立医院改革谨慎起步

　　编者按

　　北京市7月1日正式启动首批医院改革试点，成为全国第17个公立医院改革试点城市。试点医院包括北京友谊医院、北京朝阳医院、北京同仁医院、北京积水潭医院、北京儿童医院等五家市属公立医院。中国经济时报记者近日走访其中四家试点医院，就医药分开、法人治理运行机制、医保付费机制等问题进行实地采访。

　　记者调查发现，试点改革以后，医院医事服务费大幅提升，患者看小病去大医院并不划算，而单纯建立医事服务费很难完全弥补取消药品加成收入对医院造成的影响，没有真正切断医生和药品之间的利益关系。药品流动途径将会有所变化，可能引发倒药等现象的发生。医患关系仍然紧张，北京的医疗资源不能满足全部来院就诊患者的需求，导致一号难求，令就医者苦不堪言。总体上，公立医院法人治理结构等推行还处于探索阶段，改革任重而道远。

　　有生之年实现老有所养、病有所医、住有所居，是国人最朴素的愿望。而解决看病难、看病贵问题，破除以药养医怪圈儿，是医药卫生体制改革中最急迫也是最棘手的问题，因而被新医改方案确定为五项重点改革内容之一，公立医院改革正是对这一问题的集中反映。

　　2012年5月18日，《北京市公立医院改革试点方案》出台，7月1日起正式在北京友谊医院、北京朝阳医院、北京同仁医院、北京积水潭医院、北京儿童医院五家市属公立医院启动。试点的内容是：探索“两个分开，三个机制”，即管办分开、医药分开、财政价格补偿调控机制、医疗保险调节机制和医院法人治理运行机制。

　　中国经济时报记者对友谊医院、积水潭医院、北京儿童医院、朝阳医院进行实地调查采访了解到，友谊医院试点的内容最全面，包括取消药品加成，推出医事服务费，建立法人治理运行机制，建立财政价格补偿调控机制，按病种付费制度，医保资金总额预付制等。朝阳医院试点除药品加成和医事服务费以外的所有项目。同仁医院和积水潭医院仅试点建立财政价格补偿调控机制和医保资金总额预付制。北京儿童医院试点建立法人治理运行机制和财政价格补偿调控机制。

　　医药分开或引发“倒药”乱象

　　北京市副市长丁向阳透露，香港750万人口，每年采购药品花费26亿港币；北京户籍人口1500万，药品花费300亿元，用药量太大，实际上支撑医院发展的是“药”，其中，约七成的收入来自医保人群的费用。在他看来，“不论是体制机制改革，还是服务体系的完善，公立医院改革既要解决群众看病贵问题，又要保证医院可持续发展，医药分开是根本。 ”

　　友谊医院是北京市唯一一家实施 “医药分开”改革试点的医院，取消了所有1500多种药品的加成，建立起医事服务费制度。药品加成政策在中国实行了50多年，公立医院均在药品进价的基础上加价15％出售给病人。

　　记者在门诊楼遇到了出租车司机老张，他今年45岁，因为胃病到医院就诊。“现在挂号比以前贵很多，以前挂个普通号只要5元，现在要收42元，而我药费才花了100多元。看小病去大医院实在不划算。有些老头老太太都是老病号了，上医院就为开处方拿点药，诊疗费增加后拿药就不太方便了。 ”

　　在友谊医院的药房电子公示牌上，滚动显示着取消加成的1000多种药品的现价和原价。记者看到，白芍总苷胶囊每盒62．57元，原价是71．95元，便宜近10元。友谊医院副主任医师号、主任医师号、知名专家号以前挂号费分别是7元、9元、14元，现在分别提高到60元、80元、100元。急诊每人次62元，住院每床每日80元。实现分层级收取医事服务费后，看感冒等小病比以前花费要多，只有药费超过500元时，看病花费才比以前实惠。

　　老张说：“普通号收42元医事服务费，医保定额报销40元，自付2元。如果挂知名专家号，就要自掏腰包60元。 ”

　　北京市人社局副局长孙彦表示，“若全北京公立医院都取消药品加成，增设医事服务费，均由医保报销每人次40元的医事服务费，医保每年将为此多支付13亿元。 ”

　　北京市财政局副局长师淑英此前称：“北京市公立医院改革方案明确了财政补贴的政策：医院的基本建设、大型设备购置、公共卫生、学科建设、离退休人员的工资收入、政策性亏损等六项，均可获得财政补助。 ”

　　2011年友谊医院的药品加成收入是1．26亿元，实行医药分开改革后，医院药品加成收入将从7月1日起取消。据测算，取消药品加成、取消挂号费和诊疗费、增设医事服务费并获得医保每人次40元的医事服务费补偿后，友谊医院一年的收入同上一年相比会出现200多万元的差额。北京市医管局相关人士表示：“改革中医院如有亏损，政府全部包底，不会让医院承担。 ”

　　“目前根本问题未完全解决，单纯建立医事服务费很难完全弥补取消药品加成收入给医院造成的影响，没有真正切断医生和药品之间的利益关系。 ”友谊医院副院长张健对本报记者说，实现医药分开可能使就诊人群数量和结构发生变化，普通号人次增加，专家号人次减少。并导致就医秩序混乱，人群拥挤，患者不予理解。社会药店购药顾客可能因医院药价低而回归医院开药，药品流动途径将会有所变化，并可能引发倒药等现象的发生。同时会增加挂号处、分诊台、医务人员、收费处、药剂科、后勤、物业员工的工作负荷，患者对医院的满意度可能会下降。医事服务费大幅提升，不能满足全部来院就诊患者的需求，也可能引发患者的不理解，导致投诉率的上升。 ”张健对本报记者说。

　　医院法人治理结构以理事会为核心

　　2010年2月，卫生部等五部委联合发布 《关于公立医院改革试点的指导意见》。意见指出，试点要坚持公立医院的公益性质，把维护人民健康权益放在第一位，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，推进体制机制创新，调动医务人员积极性，提高公立医院运行效率。

　　朝阳医院、友谊医院和北京儿童医院试点建立法人治理运行机制。北京朝阳医院封国生院长表示：“公立医院法人治理结构的基本概念与公司法人治理结构不同，我国公立医院法人治理结构的推行才刚刚开始，处于探索阶段，还需要深入实践并积累经验。 ”

　　记者在采访中获悉，朝阳医院建立了与区域内二级医院、社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构一体化分工合作的区域医疗共同体——北京朝阳医院集团，建立共享信息系统，推进检验、影像、心电图会诊机制和远程会诊机制，促进集团内检查结果互认，建立畅通的双向转诊机制、预约诊疗机制。

　　友谊医院、朝阳医院试点建立以理事会为核心的医院法人治理结构。医院理事会分为内部理事会和外部理事会，其中内部理事会由医院职工代表组成，外部理事会主要包括专家、学者、社区居民、患者等组成，促使医院在重大决策时不仅要考虑医院自身的发展，还要考虑如何更好服务社会，考虑社区居民的利益。

　　张健告诉本报记者：“医院的理事会有内部理事5人和外部理事4人，执行市医管局决定，决策医院改革与发展大计。北京市医院管理局选拔和任免医院的理事长，选聘或解聘理事，并向医院派驻监事、委派总会计师。理事长和党委书记由一人担任，理事长作为医院法定代表人，实行理事会领导下的执行院长负责制，设立执行院长。理事会下设专业委员会，包括医疗质量管理委员会、经济运营管理委员会、财务预算管理委员会、专家咨询委员会等。建立职工代表大会制度，充分发挥职工代表大会的作用，健全民主决策和内部监督制度，完善信息公开制度，主动接受社会监督，探索建立新型医院决策、执行、监督机制。 ”

　　据悉，医院理事会平均每两个月召开一次。友谊医院、朝阳医院都将压缩、合并职能处室，使医院运行更加高效；推进用人制度改革，探索按岗取酬，岗变薪变。

　　“公立医院改革面临的挑战首先来自政府政策层面，包括资金筹集和投入方面的挑战；其次就是医院的管理，包括医院服务链、内外部的交互情况及内部效率如何提高。只有对医院系统进行科学化、专业化、精细化的管理，并不断监控、评估和调整，才能不断提高医疗质量和医疗可及性。 ”北大人民医院副院长魏来在清华经管学院医疗管理研究中心主办的论坛上表示。

　　为建立管理的长效机制，友谊医院将加强临床路径管理，降低次均费用；推进电子病历的开发和应用；发挥科室专管员监督管理作用，提高费用管理效率；加强医疗保险门诊和住院费用的总额控制；控制成本，控制次均费用，减轻人民群众负担；加大考核力度，根据科室特点制定个性化的考核指标；定期公布奖评信息，动态调整指标，提高管理水平和资金运行效率；实现服务人次增长、次均费用下降、药品比例下降。

　　以医保付费总额预付制控制费用

　　记者从北京市医院管理局获悉，从今年1－4月份的费用情况来看，22家市属医院门诊患者的次均费用减少1．2％，住院例均费用减少2．9％，均明显低于全市三级医院费用水平。在付费制度改革方面，友谊、朝阳、同仁、积水潭四家医院试点总额预付制，友谊、朝阳试点住院按病种分组付费。

　　北京友谊医院医药分开后，市医管局对相关数据进行监测，北京市医保患者次均费用下降了23．1％，次均药费减少134．33元。医保患者自付部分下降了21．4％。运行两天来，友谊医院在药费上为患者让利37．9万元。 2011年7月—12月实行总额预付制后，服务人次明显增长，次均费用稍有下降，费用超过预付总额。 2012年1月—5月平均住院日达到8．64天。 DRGs已运行半年，结算3700人次，占医保持卡结算病人35％。

　　“公立医院要体现公益性。现在群众的生活条件好了，不能扼制对健康项目的投入。目前这几家医院收费试点总额预付制，现在主要是按项目收费，如果将来能按病种收费，比如肺结核应该收多钱，既能保证患者的利益不受侵害，也能激发公立医院改革的活力，有效控制医药费用不合理增长。 ”北京市医学会副会长高宜秦告诉本报记者。

　　北京市医院管理局局长方来英表示，付费制度改革不仅为了控制费用，还要使医院改变管理和经营模式，使医院从关注创收转变为关注有效控制成本，从多开药转变为控制不合理用药。目前各医院都制定了详细的管理制度，并分解到科室。

　　如何避免医院花光指标后推诿责任？同仁医院院长伍冀湘表示：“要保障总额预付指标制定科学，制定相应的年增长机制，并进行实时监控，如果发现超标很多，就要进行分析调整。去年同仁医院超标700多万元，原则上应由政府和医院共同分担。 ”

　　“承载满足社会健康需求职责的公立医院，是政府为弥补市场缺陷而举办的、实现特定社会政策目标的公共服务机构，其社会使命是救死扶伤、防病治病。 ”清华大学经管学院院长钱颖一表示，建立怎样的管理体制才能促使各级政府真正履行办公立医院的职责和义务，建立怎样的用人机制和分配机制才能符合公立医院特点，从而调动医务人员提高医疗技术和改善服务的积极性，建立怎样的内部管理体制，才能强化成本费用核算、减少浪费和流失，提高医院管理的科学化、精细化水平……这些都将是挑战。（本报记者 刘慧）