大众网日照讯 （记者 王景霞 通讯员 李晓梅 李法进）为积极应对老龄化挑战，更好地保障和改善民生，中国人寿日照分公司以“政府主导，市场运作”的模式，积极创新医疗保险管理机制，积极参与新农合大病保险、城乡居民大病保险工作，全力打造政府放心、群众满意的民心工程，探索出一条政府购买保险服务的新路子。

保险创新星火燎原采风活动走进日照国寿了解长期医疗护理险。

　　服务社会 政府购买服务初尝试

　　长期护理保险制度作为“医养康护”相结合的新型服务模式，是着力解决因年老、疾病、伤残失去生活自理能力症的医疗护理问题，是对基本医疗保险制度的拓展，对切实减轻残保人员医疗负担，对保险业的发展有重要现实意义。

　　据了解，长期医疗护理保险采用委托第三方经办监管的管理模式，即将长期医疗护理险经办服务委托中国人寿日照分公司来承办。“日照市作为山东省首批试点城市之一，对参加职工基本医疗保险的参保人员，试点开展长期医疗护理保险。2014年7月起，日照市人社局就会同市财政局、民政局组织开展了职工长期医疗护理险试点调研。”中国人寿日照分公司总经理李勇表示，“这种通过政府购买服务，直接交由保险公司经办的方式，应该在全系统内属于首次，实现了经办机构运作的商业化，减轻了政府职能部门的负担。”

　　医养康护 经办流程细致

　　目前，日照市长期医疗护理保险主要面向市职工基本医疗保险参保人员，参保人员可申请的服务有医疗专护、机构护理、居家护理和社区巡护四种形式。参保人因疾病、伤残等原因持续卧床已达30天以上，且预期持续卧床3个月以上，生活不能自理，病情基本稳定，按照《日常生活能力评定量表》评定自理生活能力低于一定标准的，可申请医疗护理保险待遇。

　　“我们收到来自医疗专护、机构护理、居家护理、社区巡护网上申请之后，会派人到现场审核，并且定期或者不定期的派专人去定点护理机构，对在床参保人和护理治疗情况进行日常工作检查与复查，通过层层把关，保证参保人的公平公正。”中国人寿日照分公司健康保险部经理司海青表示。

　　中国人寿采用了与定点护理机构“限额拨付，超支不补”的结算管理方式，根据实际在床的天数、限额额度和扣罚违规金额等因素计算护理保险基金实际拨付金额。

　　多渠道筹集资金 保民生创新服务

　　据了解，职工医疗护理保险基金主要通过职工基本医疗保险基金、财政补助资金、福彩公益金和个人缴费(可从医疗保险个人账户划拨)等渠道解决，筹资标准按照上年度全省在岗职工平均工资的0.3%左右确定。参加职工长期医疗护理保险的参保人员，无需另行缴纳护理保险费，暂按每人每年100元标准，通过以下渠道划拨筹集：职工基本医疗保险统筹基金每人80元、财政补助每人10元、福彩公益金每人10元，暂不实行个人账户划拨缴费。

　　“参保职工发生的符合规定的医疗护理费不设起付线，对在一、二、三级定点护理医院接受医疗专护的，每床日总费用限额分别为120元、170元、200元，有护理保险基金支付90%，个人负担10%。接受机构护理、居家护理的，每床日限额费用分别为60元、40元，个人负担8%；接受社区巡护的，每人每月限额费用为150元，个人负担8%。”司海青说，“这样就大大减轻了参保人的医疗负担，对老年人的医疗护理也起到了非常好的保障作用。”

日照市长期医疗护理保险定点的试点之一的中盛幸福苑特别设立了医疗护理保险专区。

　　“在我们这里居住的老年人，属于接受机构护理，这样每天就能享受60元的基金，我们每个床位，像双人间每个月大约在2000元左右，这样算下来由老人自己承担的部分非常小，而且直接由我们来办理结算费用，无需参保人再东奔西跑了。”中盛幸福苑的工作人员告诉记者，中盛幸福苑是日照市长期医疗护理保险定点的试点护理机构之一，从2015年4月起就开始为参保职工提供医疗护理服务，效果得到了认可。

　　据了解，日照市长期医疗护理保险工作2016年为第二阶段，覆盖人员为全市参保职工；2017年为第三阶段，覆盖人员为全市参保职工，并逐步向城乡居民扩散。截至2016年10月27日，共接收长期医疗护理保险申请216人，符合建床条件133人，其中医疗专护35人，机构护理32人，居家护理54人，社区巡护12人，共结算81人次，结算金额566333.46元。