一、构建背景

　　据山东省保险行业协会保险反欺诈中心提供的一组数据显示，根据2014年前三季度全省已发生的涉高额意外险欺诈嫌疑案件有六起之多，保额达近六千余万元。案件发生后，引起相关公司和省协会反欺诈中心的关注，并投入了大量的精力物力，从各个方面寻找法律意义上的证据，尽力挽回或减小损失，但最终结果是有的公司已经赔付，有的案件投保人也已经提起诉讼，虽然很多案件明显涉嫌保险欺诈，但由于无有力证据，给公司带来极大的被动，也带来了社会舆论的不利影响。

　　二、主要做法

　　（一）明确风险特征识别指标。山东省保险行业协会主动与公安部门对山东1500 余个意外险类业务险种进行梳理，综合分析保险欺诈案件的信息特征，筛选出具有高风险的业务标的，找出包括投保险种、投保时间间隔、投保公司家数、投保方式及渠道、投保人信用及财产情况、出险时间等六项主要风险特征。针对上述特征，确定了系统开发思路，即通过数据分析比对，将投保人或被保险人的重复投保情况、保额、投保时间集中度、诚信信息等进行分析和匹配，筛选出具有高风险特征的业务及高风险客户，在核保、核赔环节对公司进行风险提示，帮助公司进行高风险业务的追踪，有效规避业务风险。

　　（二）搭建机制促进三方联动。一是行业协会主导实施。由省行业协会牵头，组织会员公司进行可行性论证，制定开发计划表，成立信息技术小组，并建立沟通机制，及时通报讨论关键技术节点和风险因子，保证系统顺利开发。二是保监局协助指导。系统建设工作启动后，山东保监局及时督促辖内保险公司积极参与接入系统，推动扩大系统的覆盖范围，提高系统数据的全面性和准确性。三是保险公司积极参与。辖内有10 家保险公司主动提供人员和技术支持系统建设，全行业动员接入系统运行，搭建覆盖全省市的投保信息报送反馈机制，确保风险预警作用发挥最大化。

　　（三）运用技术方便用户使用。为符合保险公司业务需要，提高系统应用便利性，系统实现了交互式查询反馈功能，核心功能主要体现在“四个自动”：一是新单自动比对。保险机构在新录入投保单或批单时，以被保险人信息为依据自动到系统数据库进行比对，若比对结果符合任意一个风险特征规则时，系统将向公司自动返回对应的预警信息；二是立案自动预警。当保险机构录入立案信息时，以出险人信息为依据自动到系统数据库进行比对，当比对结果符合任意一个风险特征规则时，向公司自动返回对应的预警信息；三是风险自动检测。对于公司已承保的被保险人，当其风险值发生变化时，系统会向该被保险人所有承保公司推送风险提示信息；四是出险自动提示。当有新增的立案信息时，系统会向该出险人的所有承保公司推送理赔风险提示信息。

　　三、取得成效

　　意外险预警系统于2016 年1 月22 日正式上线。先是对历史数据进行了分析，系统筛选出了同时在三家以上公司重复投保且累计最高风险保额超过200万的预警信息清单，共有186个标的，涉及到47家公司共786张保单，累计风险金额达17.25亿元。单个标的累计最高风险保额过亿的有2个，最多重复投保公司数11家，最多重复投保保单数25单；单个公司承保的预警标的累计最高风险保额过亿的有3家，达到预期效果。

　　（一）强化了高风险保单的“入口关”管理。系统运行以来，截止到2016年10月15日，系统为保险公司提供意外险承保风险信息查询6530879 次，预警68712 次，风险信息推送33071条；提供理赔风险信息查询37669次，预警20367次，风险信息推送1082条。经预警提示后，保险公司高风险预警的意外险业务出单率由17.01%下降到10 %以内。保险公司通过参照风险预警信息理性地开展业务，严把高风险保单入口关，有效规避了经营风险，从而提高了公司的经济效益，使公司有更大的能力承担社会保险责任。

　　（二）提升了公司内控管理水平。系统上线后，保险公司通过对预警数据的分析，改变了以往风险防范的应对方式，可以根据公司实际情况选择预警信息的利用方式。一是将风险预警信息嵌入本单位生产系统或在核保、核赔环节查询参考，提高公司内控管理水平，提高欺诈风险防范能力。二是根据业务发展需要，根据自身的风险承受能力提高风险预警阈值或重新设置过滤器，确保预警信息与公司业务发展联动变化，切实发挥提示信息的预警作用。

　　（三）降低了行业经营风险，遏制了社会不良行为。预警系统的建立，通过对承保和理赔信息的自动提示，达到了变事后处置为事前预防的警示目的，提高了公司业务经营的选择性，同时也有助于对潜在的欺诈主体进行心理震慑，不但有利于防范化解行业经营风险，且有效遏制了社会不良行为，维持了良好的金融秩序，保护保险消费者的合法权益，体现了良好的社会效益。