山东青海大病保险细则率先亮相 暂有两种操作模式

　　惠及全国10多亿人的大病医保政策，在8月30日国家六部委的发令枪响之后，正如火如荼在各地迅速铺开。

　　《每日经济新闻》记者统计发现，截至11月9日，已有山东、青海两省率先公布了各自“地方版本”的大病医保相关细则，其中青海计划于12月1日起，在全省全面铺开大病医疗保险工作。

　　记者从相关人士处获悉，11月5日保监会又完成了一轮对大病保险示范条款的意见征集，但目前仍未正式对外公布并实施。

　　山东、青海大病保险方案出炉

　　10月中旬，山东版的大病保险细则率先亮相。根据《山东省人民政府办公厅关于开展新型农村合作医疗重大疾病医疗保险工作的意见(试行)》规定，2013年1月1日起山东省将启动新农合大病保险。20类重大疾病首先纳入保障范围，筹资标准为每人15元，补偿实际支付比例不低于50%，个人最高年补偿限额达20万元。

　　近日，青海省人民政府印发了《青海省扩大城乡居民大病医疗保险实施方案(暂行)》，决定自2012年12月1日起，在全省全面铺开大病医疗保险工作。《方案》明确，政府相关部门将在2012年11月底前完成大病医疗保险招投标、合同协议签订、考核评估制度制订等相关工作；同时，商业保险机构要完成信息网络、人员培训、承办服务能力建设等工作，为全面开展大病医疗保险做好前期准备。根据青海此前发布的大病保险的招标文件显示，预计参保人数为419万人。

　　除上述地区外，《每日经济新闻》记者上周从广西某政府部门人士处获悉，11月7日广西相关部门在讨论大病保险的方案，在讨论修改之后最终将形成的大病保险方案提交政府。该人士表示，希望能在年内启动大病保险，目标是明年实施大病保险工作。

　　与此同时，记者还获悉，在11月5日，保监会完成了对大病保险承办保险公司的准入门槛和大病保险示范条款A、B款又一轮征求意见。

　　某险企陈先生向 《每日经济新闻》记者透露，此次征求意见较此前出台的规定基本上变化不大。

　　某险企的张先生透露，保监会对于经营大病保险的保险公司提出了资质要求，但是如何来设定标准还有待进一步细化，不排除保监会还会对大病保险工作进行多次征求意见。

　　出现两种大病保险保障模式

　　虽然大病保险承办险企的准入标准和示范条款暂时还没有正式对外公布，但这并没有影响到各地推进大病保险工作的进程。

　　从目前山东、青海公布的情况来看，基本上出现了两种保障模式，即按实际发生医疗费用进行报销的模式和按病种进行报销的模式，这与保监会此前的大病保险示范条款A、B款的思路完全吻合。

　　以“山东版”的大病保险为例，其主要是针对山东省的新农合，在新农合的基础上建立“二次补偿”机制。据了解，山东省新农合大病保险人均筹资15元，对国家确定的20类重大疾病医疗费用经新农合报销后，个人负担超过上年度山东省农村居民人均纯收入8000元以上的合理医疗费用进行二次补偿，其补偿比例不低于50%，个人最高补偿限额20万元。

　　据悉，山东省确定的这20种疾病具体包括：儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌等。

　　“青海版”大病保险以城镇居民医保、新农合参保参合人员为保障对象，保险资金从城乡居民医保基金中划转，筹集标准为年人均50元，个人不需要再缴费。参保人员的住院医疗费用按现行医保政策规定报销后，个人自负部分达到5000元以上时，统一纳入到大病医疗保险保障范畴，按实际发生的医疗费用进行全额报销。按照“基本医保+大病医疗保险+医疗救助”的方式，将使城乡居民住院费用实际支付比例达到80%，民政救助对象住院费用实际支付比例达到90%。

　　据悉，广西也将选择按费用的操作模式，据上述广西的相关人士透露，“广西版”的大病保险也将会选择按费用的模式，其将覆盖城镇居民医保和新农合的参保对像，而且也会设定起付线标准。比如新农合的起付线5000元、7000起，而城乡居民医保10000元、12000元起等，但具体的起付线标准需政府确定。

　　业内：按病种报销或为过渡

　　某险企的张先生认为，按费用的模式可能更实际一点，按病种最大的挑战是原来的社保管理模式，按病种可能存在一些不透明的因素，而按费用这种模式会比较透明。

　　陈先生认为，对老百姓来说，如果按费用报销来说，其老百姓的普惠面会更大一些，能解决老百姓一部分医疗保障的问题；如果是大病或者按因病致贫来说的话，按病种会更好一些。他建言，由于现在中央的细则还没有出来，地方政府也很迷茫，如果有一个相对比较统一的标准，对保险公司来说会好一些。

　　《每日经济新闻》记者了解到，类似山东版按照病种来报销的模式可能是一种过渡模式，其最终会向按费用报销过渡。事实上，此次山东的《意见(试行)》也明确指出，山东大病保险的基本原则之一是 “坚持试行起步，逐步过渡。先从患者负担较重、疗效确切、费用易于控制的病种起步，逐步向大病大额医疗费用过渡。”随着筹资水平不断提高，将逐步扩大保障范围。