保险业参与医改不再演绎配角 政企合作事关成败

　　编者的话

　　6月27日，《社会保障“十二五”规划纲要》全文发布。这份由人力资源与社会保障部、发展改革委、民政部、财政部、卫生部、社保基金会联合制定的涉及13亿民众保障大计的纲领性文件，全面肯定了“政府购买服务”的改革导向，鼓励政府委托具有资质的商业保险机构经办“各类”医疗保障管理服务，探索整合城乡基本医疗保险的经办资源。

　　仅在一周之前，中国保监会向全行业发文，要求保险业贯彻执行国务院3月份发布的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》(下称“《医改“十二五”规划》”)，有资质的商业保险机构经办各类型医保服务的做法，被正式予以认可，而不仅仅局限于经办大病补充医疗保险服务。随着这一轮医改的推进，伴随着新的形势和压力，保险业参与社会医疗保障体系建设的力度越来越大。

　　一连串的改革信号最终会带来什么？本报多名记者就上述两份纲领性文件的改革亮点分头采访业内人士及专家学者，就此探讨改革的影响及可行性。

　　“到2020年要基本建立覆盖城乡居民的社会保障体系”，6月27日发布的《社会保障“十二五”规划纲要》公布了这一时间表；“实现2020年人人享有基本医疗卫生服务”，正是《医改“十二五”规划》中的既定目标。

　　值得关注的是，这两份重要的规划相继明确：在确保基金安全和有效监管的前提下，鼓励以“政府购买服务”的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办“各类”医疗保障管理服务。

　　早在2009年，“新医改方案”明确了“以社会医疗保险为主体、以商业健康医疗保险为补充”的医改基调。时至今日，有资质的商业保险机构正式获准经办“各类”医疗保障管理服务，而非局限于原来经办的补充医疗保险业务。

　　“各类医保”全面开闸

　　“从原来经办补充医疗保险服务，到医改方案拓宽到基本医疗保险服务，再到这两份规划正式明确商业保险机构可以经办各类医疗保险服务，这意味着，在建设社会医疗保障体系的过程中，商业保险机构的参与程度越来越深，成为医改道路上"管办分离"的重要突破口。”某健康险专家对记者称。

　　从“保补充”到“保基本”，各类医保服务向保险业全面开闸。显然，“有资质”的商业保险机构将有机会全面参与医疗保障体系建设，为群众提供多层次、多样化的健康保障和健康管理服务。

　　为建立起一张覆盖13亿人、遍布城乡的医疗保障体系，实现全民“病有所医”的基本目标，这一轮医改启动之初，政府委托商业保险机构经办社保项目的试点，多为基本医保以外的大病补充医疗保险服务，相继出现了政企合作的创新型经办服务模式，以“湛江模式”、“宜兴模式”、“晋江模式”等为代表的合作模式，被诸多地区借鉴并随后在全国各地推广。

　　然而，长期以来，我国社会医疗保障体系的运行效率总体偏低，其功能发挥相对有限。随着医改进程的推进，社会保障覆盖面正逐步拓宽，承保人群也在逐步扩大，社会医疗保险正面临来自人员、资金、技术等方面越来越大的压力。

　　“既然能够由商业保险公司经办补充保险业务，如何不能经办基本医疗保险服务？”改革的意念再度涌现。为顺利实现逾13亿人基本医疗保障的全覆盖，这一轮医改伴随着形势的变化，对商业保险机构提出了更高要求，从“保补充”进一步拓宽至“保基本”。

　　“政企合作”事关成败

　　“鼓励和支持商业保险机构参与基本医疗保险的委托管理，有助于分担社会医疗保险压力，并逐步扩大医疗保障覆盖面。”成功探索出医改“湛江模式”的中国人保健康，其总裁李玉泉如是表态。

　　为分担社保压力，尽快扩大医疗保障覆盖面，以中国人保健康为首的多家商业保险公司开始积极拓展政府委托业务的范围，从大病补充医疗保险业务开始涉足原本由政府“一手包办”的基本医疗保险业务，进一步深化与政府相关部门的合作，同时将业务触角延伸至基本医疗以外的医疗救助、护理保险、工伤补充保险等新型业务。

　　“与补充业务相比，基本医疗保险服务事关所有参保群体的利益，各地情况千差万别，政企之间如何达成良好的合作关系，是改革的关键点。”前述健康险专家对记者称。

　　正在全国范围推广的“湛江模式”，其最大特色即是政企打造“无缝化”合作纽带，在“政府不多花一分钱、老百姓不多出一分钱”的情况下，实现了社保部门、保险公司与定点医院的“优势互补、无缝衔接、合作共赢”，达到了“保障金额大幅度提高、覆盖面更广、基本医保基金管理更安全”的目的。

　　“协同作用”有待考验

　　“既然商业保险公司可以经办各类型的医疗保障管理服务，商业保险机构的介入，能否促进政府社会管理职能转变，提高基本医疗保险的管理服务水平，实现医疗保险的城乡一体化和均等化，是考量改革成败的重要依据。”前述健康险专家称，如何在统筹基本医保和商业保险上发挥良好的协同作用，仍然需要在试点中进一步探索。

　　根据目前多个地区的试点经验，商业保险机构与政府联合经办各类医疗保障管理服务，初步探索出一条“将城乡居民医疗补充保险统一整合，建立统筹城乡居民一体化医疗保险管理”的新路。可以预期的是，商业保险下一步的全面介入，会为政府部门提供有效的管理信息，科学评估基金的运行风险，控制不合理医疗费用支出。

　　“最重要的是，商业保险机构作为第三方的存在，对政府进一步完善面向医疗机构的监督管理，会起到不可替代的作用。”前述健康险专家称，国际经验和国内实践证明，“政府购买医疗保障服务”的方式，能够使基本医疗保障制度运营实现“成本更低、效率更高、服务更好、专业更强”的目的，借助市场机制帮助政府减少管理成本，提高运行效率和服务质量，让13亿百姓“看病不难，看病不贵”，这一最终主旨也将为保险业预留出更广阔的发展空间，真正成为加快建设“全民医保”体系的“助推器”。