广州1.3亿元医保缺口调查：部分参保人被停保

　　广州城镇居民医保缴费年限拟由10年延长至15年，而就在7月20日，广州市人社局拟提高医保个人缴费标准而征求民意，虽然由于舆论反应强烈而不了了之，但缘何在短短半个多月的时间内，广州2次计划对医保缴费动刀？

　　看一看居民医保基金收支状况就能了解其中的苦衷。8月4日，广州市人社局召开新闻通报会，公布居民医保基金实际缺口达1.3亿元，这一缺口暂由财政埋单，但从公布的数据来看，缺口有越拉越大的趋势，政府兜底不是长久之策，在此背景下，调整医保缴费年限就不再难以理解了。

　　事实上，居民医保基金在2008年尚有4467万元的结余，为何从2009—2010年度，2年间突然就出现了1.3亿元的缺口？人社局相关负责人表示，“医保基金收、管、用分开，并且建立了全方位监督机制，不会亦不可能挪用基金”。排除被挪用的可能性之后，医保基金出现亏空的原因仍然十分复杂。

　　1原因 　人均筹资标准偏低 仅为上海1/3

　　此前提高居民医保个人缴费标准的方案遭遇巨大反弹后暂时搁置。尽管如此，广州居民医保个人筹资标准偏低是事实。

　　由于居民医保的参保人属于自发参保，因此以患病以及老年人这类对医保有刚性需求的人群为主，全市居民医保参保人的就医率达到20%，而职工医保则为8%，此外，居民医保参保人的平均就医次数达到了38次，而职工医保仅为17次。根据统计，上年度居民医保参保人平均费用达486元/人·年，同比人均筹资仅343元，人均缺口达143元(按照去年138万的缴费人数计算，缺口达1.9亿元)。根据预测，2012新年度人均医疗消费将进一步增长，其中，老年居民将高达2925元/人，非从业居民将高达1813元/人。经测算，全市居民医保参保率达到75%以上，才可实现基金收支平衡。

　　作为全国一线大城市，广州的城镇居民医保人均筹资343元确实偏低，对比上海，2012年居民医保人均筹资已达1066元，广州仅相当于上海的1/3。

　　人均筹资标准偏低，就意味着，基金整体“收入”不高，如果面临巨大的支付压力，收不抵支的状况就会出现。2008年度，广州居民医保能维持基金收支平衡，并且略有结余，但是，从2009年开始，支出增加了，缺口随之而来。

　　2原因 　待遇及医药费用上涨 基金支付压力陡增

　　从2008年居民医保实施以来，基金收入的增长仅限于扩大医保参保面，缴费标准并未上涨；而实际的基金支出，则从2009年开始逐步上升，尤其是2010年，医保政策的一系列调整，导致医保基金支出压力陡增，梳理这两年的医保调整政策变动的重要事件，可以看出一些端倪。

　　2010年7月以来，广州陆续实施了涉及5大类9个项目医疗待遇的医保新政。医保基金当期结余率由36.2%下降至14.5%，下降幅度达40.1%。每年广州医保基金将新增支出20.84亿元。参保人员个人医疗费用总体负担减轻约8%。以患有3种慢性病的参保人为例，其每月可享受的指定慢性病待遇为450元，加之统筹基金每月划入的个人医疗账户资金(退休人员约160元/月，在职人员平均约140元/月)，参保病人个人医疗费用负担减轻65%以上。

　　2010年9月医保政策调整之后，医保基金最高支付限额由原来的2倍提升到3倍，最高达13.608万元。

　　2011年9月，番禺、花都、增城医保看齐广州“老八区”，居民医保最高可报18.39万元，两区一市的39万居民可享广州市本级居民医保待遇，新政策下参保人在不提高个人缴费金额的基础上，待遇有了很大提高，除新增普通门诊统筹和生育产检待遇，居民医保基金年度累计最高支付限额也由13.6万元提高至18.39万元。

　　至2012年7月广州共有773万人次参保人享受了居民医保待遇，居民医保金年最高报销额度从2008年的8万元提升至目前的18万元；在基层医疗机构住院就医的政策内实际报销比例，也从2008年的67%提高至77%，制度实施以来居民医保基金累计支付达15亿元。

　　除却医保政策调整带来的基金支出增加，医药费用的增长也需医保基金“看数”。卫生部发布的《2010年我国卫生事业发展统计公报》显示，2010年，除社区卫生服务中心门诊病人次均费用比上年降低，其他医疗机构，包括乡镇卫生院、二级医院、三级医院的医药费用仍在不断上升。其中，在二、三级医院就诊病人的次均医药费用涨幅更高达10%左右。2010年，医院门诊病人次均医药费用166.8元，按当年价格比上年上涨9.7%，按可比价格上涨6.2%；住院病人人均医药费用6193.9元，当年价格比上年上涨9.0%，按可比价格上涨5.5%。住院病人日均医药费用590.6元，上涨幅度略高于住院病人人均医药费用上涨。

　　3原因 　参保面扩充不足 基金“蓄水池”不够大

　　参保覆盖率，直接影响着社保基金的抗风险能力。广州城镇居民医保，从甫一开始实施，就面临着扩面上的种种障碍。

　　“从摇篮开始保障”的大力宣传之下，未成年人和老年人群体，在参保方面体现出较好的积极性。然而，作为维持基金平衡的重要群体——在校学生，参加居民医保则一直遭遇各种问题。

　　到2009年12月，广州市属大中专院校学生已经基本参保，人数接近9万；参保率低主要是省部属学校，在广州有126所，人数达70万，除去其中已经参加了新农合、不再重复参加居民医保的20万人，符合纳入居民医保条件的学生有50万人左右，这也是当年广州居民医保完成任务达标的缺口。广州大中专学生仅有不到20万人参保，距离国家规定的90%—95%的参保率尚有50万人的差距。

　　为何高校参保不积极？“学校以前都是为学生购买商业医疗保险，其中不乏利益驱动，所以非常积极，在转为社保之后，利益驱动消失了”，不愿透露姓名的某社保专家这样表示。

　　然而，大学生群体纳入国家统一医保体系是大势所趋。对此，广州全力“总动员”，在明确大中专学生强制参加居民医保政策的同时，当年放出一系列利好消息：提高年度报销封顶线；对普通门诊包干提出弹性补偿；年内登记参保并在明年1月完成缴费，可以破格享受14个月的医保待遇。

　　为保障大中专院校学生得到较好的医疗保障，2010年广州市不断增加投入，提高待遇标准。首先是调高大中专院校学生医疗费政府资助标准。政府资助标准由每年80元/人调至每年100元/人，再到目前的每年200元/人，达到全省乃至全国较高水平；自2008年8月以来，各级财政共投入资金4.03亿元，其中，中央财政0.21亿元，省财政0.47亿元，广州市、区财政3.35亿元。

　　4原因 　缴费方式不尽合理 部分参保人“被停保”

　　广州居民医保现行规定，大中专学生由学校统一办理参保登记，中小学生由各街道办理参保登记。然而，市人社局在实际操作中发现，很多家长在2008年统一参保后，并不知道需要自己每年前往街道续保，导致孩子医保被暂停。

　　“以前学校给孩子办理的是商业医疗保险，每年的开学通知上会说明，到哪里缴费，缴多少，自从参加了居民医保，开学通知上的医保缴费项目就不见了，我还是打电话到医保局去咨询之后才知道，要去街道给孩子交钱续保”，广州市民范先生气愤地对记者说，“我去学校接小孩，跟其他家长聊天，有的家长根本就不知道这回事，感觉学生的居民医保就是自生自灭的。？”

　　广州居民医保参保登记人为258万，其中，中小学生及儿童98万人，大中专学生88万人，非从业居民50万人，老年居民22万人，但实际缴费人数仅138万人，有120万居民应缴费而未缴费，这使得居民医保基金的共济能力下降。实际参保缴费人数，在政策出台之初的2008年达到188万，随后出现逐年下降，到2011年，流失参保人50万。

　　5原因 　“生病才参保”影响基金互济性

　　“部分市民没病不参保，生病才交钱，这种心理也导致了基金互济性上容易出问题”，广州市人社局有关负责人坦言。社保不同于商业保险，只要参保缴费，就能按照规定享受待遇。

　　从居民医保的方案设计上来说，未成年人(尤其是儿童)和老人都是属于医保刚性需求比较多的群体，而在校学生和非从业人员则使用基金的频率相对较低，整体上，基金能体现出较好的互济性。“如果人人都选择生病才参保，没病就不管，社保的互济性无法体现”，该负责人呼吁，即使居民医保不累积年限，参保人也要有“保未来”的意识，正所谓“人人为我，我为人人”。

　　南方日报记者 许蕾 实习生 林菲璜