大病保险指导意见出台在即 医保新农合基金划拨购买

　　8月21日，一位接近国务院医改小组的权威消息人士透露，《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》(下称“《意见》”)已于日前多部委会签完毕，如无意外将于本月底前由国务院办公厅正式发布。

　　事实上，7月19日国务院深化医药卫生体制改革领导小组第11次会议上就审议了《指导意见》，并提出要“建立大病保障制度，要把基本医保与商业保险结合起来。”

　　前述人士透露，即将发布的《意见》中首次明确规定，开展城乡居民大病保险，可以利用基本医疗保险基金购买大病保险，对大病患者发生的高额医疗费用，给予更大范围和更高比例的报销。

　　“我们也希望越快推出来越好。”一位保监会寿险部人士说，指导意见正式发布后，保监会也将会针对商业保险公司准入、退出等方面出台相应的配套细则。

　　分段制定支付比例

　　前述接近医改小组人士说，此次大病保险的主要对象为城镇居民医保、新农合的参保人，保障范围上将与城镇居民医保和新农合相衔接，即大病保险主要在参保人患大病发生高额医疗费用情况下，对城镇居民医保和新农合补偿后需要个人负担的合规医疗费用给予保障。

　　根据《意见》，以避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，大病保险补偿实际支付比例将不低于50%，并将按照医疗费用高低分段制定支付比例，即医疗费用越高，支付比例越高。

　　前述保监会寿险部人士表示，“具体的划分方法和支付比例，则视各地的财政、人均可支配收入水平等情况而定。”

　　对于大病保险的资金来源，《意见》中首次明确规定可从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度，作为大病保险资金。

　　按城镇居民医保和新农合基金当年收支平衡的原则，基金有结余的地区利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保和新农合年度筹资时解决资金来源，逐步完善筹资机制。

　　与新农合的代办模式相似，此次开展城乡大病保险依然遵循“政府主导、专业运作”的原则。即由政府负责基本政策的制定、组织协调、筹资管理并监管指导，同时，支持商业保险机构承办大病保险，利用其专业优势，提高大病保险的运行效率，服务水平和质量。

　　此外，《意见》还明确了城乡居民大病保险承办方式为，向商业机构购买大病保险。

　　“由地方政府卫生、人力资源与社会保障、财政、发展改革等部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例等基本政策要求，通过政府招标选定商业保险机构。” 前述接近医改小组的人士称。

　　根据《意见》，商业保险机构中标后将以保险合同形式承办大病保险，并自行承担经营风险，自负盈亏，承办大病保险的保费收入将免收营业税。合作期限原则上不低于3年。

　　对于商业保险机构的准入条件，保监会人士透露，需满足符合保监会规定的健康保险经营资格，并在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，能实现大病保险业务单独核算等条件。

　　“文件出台后，我们还将针对保险公司的准入门槛等方面做一些细化工作。”该人士强调，“我们不希望保险公司抱着试一试的心态，而是当做一项战略性的业务来做。”

　　太仓样本：80%报销比例

　　关于大病保险的试点早已在一些省份开展，也产生了湛江、江阴和太仓等模式。

　　以“太仓模式”为例，太仓市人社局运用社会医保统筹基金，通过向商业保险机构招标补充保险，对社会医疗保险参保人员在享受基本医保基础上发生的大额住院自负医疗费用进行再次补偿。

　　2011年7月，人保健康险公司通过公开投标获得太仓大病保险项目。太仓市医保中心按职工每人每年50元、居民每人每年20元的保费标准，向人保健康一次性缴纳购买大病保险。大病保险项目的资金来源则为社会医疗保险基金的结余，基金不足时由财政承担。

　　太仓市人社局局长陆俊说，2011年全年用于支付保费的资金约为上年医保基金结余的3%左右，“仅用基金的利息收入即可实现支付。”

　　在太仓，大病保险报销为分级累进补偿的方式。即参保群众医疗费用经过基本医保报销后，由大病保险按53%-82%的比例分段报销，费用越高、报销比例越高，上不封顶。

　　陆俊表示，“运行一年来，实际报销比例明显提高，全年住院治疗总费用超过15万元的有207人，实际报销比例普遍达到80%以上。”

　　太仓人社局统计，2011年太仓全市参保人员超过53万人，职工与城乡居民大病患者实际报销比例分别达到81%和70.1%，在基本医保的基础上提高了5.2和14.4个百分点。

　　太仓模式下，商业保险机构承办大病保险秉持“保本微利”的原则。按人保健康与太仓医保中心的项目合同约定，人保健康承办大病保险项目盈亏比例在4.5%以内为保险公司自行承担，超过4.5%以外的亏损或盈利则由双方共同承担或分享。

　　2011年，人保健康太仓大病保险项目录得保费收入2037.2万元，扣除赔款支出与各项成本支出后，项目结余率约5%。